Serviço

FORMULÁRIO PARA COMPROVAÇÃO DE RESSARCIMENTO ANUAL

Denis Cezar Fonseca
04/03/2024 - 09:46 - atualizado em 04/03/2024 - 09:49
Público-alvo: 
Professor
Técnico Administrativo
Definição: 

Folha contendo dados fixos impressos e espaços a serem acrescentados com os dados variáveis, usada para registrar informações sintéticas e pontuais.

Tipo de processo sugerido: Pessoal: Assistência à Saúde. Planos de Saúde - Comprovantes de pagamento.

Exemplo de Documento: 

                     

UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLANDIA

Av João Naves de Ávila 2121- Bairro Santa Mônica, Uberlândia-MG, CEP 38.400-902
Telefone: 3239-4411

  

              Timbre                

                           FORMULÁRIO PARA COMPROVAÇÃO DE RESSARCIMENTO ANUAL

IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE

 

Servidor Ativo

 

Servidor Aposentado

 

Pensionista

 

Nome:

 

SIAPE:

 

E-mail:

 

Fone de Contato:

 

 

INFORMAÇÃO DO VALOR PAGO

Venho informar o valor pago do titular e/ou dos dependentes, conforme Art. 230 da Lei 8.112 e suas alterações, Decreto 4.978 de 03/02/2004, Artigos 26, 27, 28 e 29 da Portaria Normativa nº 1 de 09/03/2017/SRH/MPOG.

Para tanto, estou anexando o(s) documento(s) comprobatório(s) do pagamento em via(s) original(is) e sem rasuras.

Ano:

 

Mês

Valor pago (em R$)

Janeiro:

 

Fevereiro:

 

Março:

 

Abril:

 

Maio:

 

Junho:

 

Julho:

 

Agosto:

 

Setembro:

 

Outubro:

 

Novembro:

 

Dezembro:

 

 

INFORMAÇÃO DOS DEPENDENTES

Informo ainda que recebi valores de ressarcimento de Saúde Suplementar para os meus dependentes relacionados abaixo:

 

Nome do dependente

Vínculo

(titular, filho, cônjuge, etc.)

Data Nascimento

 

 

[dd/mm/aaaa]

 

 

[dd/mm/aaaa]

 

 

[dd/mm/aaaa]

 

 

[dd/mm/aaaa]

 

 

[dd/mm/aaaa]

 

 

[dd/mm/aaaa]

 

 

[dd/mm/aaaa]
Responsável: 
Comissão para implantação do SEI! UFU
sei@ufu.br  
Tópicos: 
SEI formulário